Автор: Николай Николаев, терапевт, кардиолог, ГОУ ВПО Омский государственный медицинский университет, доцент.

Реформа здравоохранения

Два дня в Москве ОНФ с жаром обсуждал реформу здравоохранения. Не могу сказать, что с этим форумом были связаны какие-то надежды, но хотелось хотя бы понять, что хочет власть, готовя в течение года это мероприятие и собрав на площадке медиков и пациентов «из глубинки» вперемешку с медицинскими чиновниками, и президентом. Впечатления от результатов оказались совсем обескураживающими — власть демонстративно ничего не услышала. Не услышала главного – не только общество устало от некачественной медицины, но и врачи смертельно устали от общества.

Всё непонимание в одной фразе продемонстрировал выступавший президент: «Теперь по поводу того, что у нас дефицит медицинских работников и в то же время происходят какие-то увольнения. Вы знаете, дело ведь не в увольнениях как таковых и не в дефиците как таковом. Дело в том, что нам нужны те, которые отвечают современным требованиям и обеспечивают высокое качество. Поэтому, если где-то происходит оптимизация, это ещё не признак беды. Важно, чтобы их замещали высококвалифицированные современные специалисты. Собственно говоря, Вы об этом и сказали: нужно больше внимания
уделять подготовке кадров. Спасибо».

Я объясню, в чём проблемы, которые не хочет видеть власть, но которые ударят по всем вам.

Вот первая. В будущем году в России ликвидируется интернатура – форма врачебной подготовки, когда выпускник, получив диплом, в течение года работает под контролем преподавателей вузов и опытных врачей, набираясь опыта. Теперь выпускники, получив диплом, на три года пойдут в поликлиники работать участковыми терапевтами. Г-н президент говорит о высококвалифицированных современных специалистах? Я с ужасом ожидаю после этого «роста качества» медицинских услуг. Потому что в условиях сегодняшней поликлиники просто невозможно самостоятельно качественно подготовиться, а содействовать этому там просто некому.

Вот вторая. Представьте себе, что большинство выпускников категорически не хотело быть терапевтами. Они мечтали стать гинекологами, хирургами, урологами… Но стать такими специалистами теперь можно будет только через три года поликлиники, поступив затем на два года или более в ординатуру. Просто сложите: шесть лет студенчества, три года поликлиники и два года ординатуры. А ещё есть служба в армии для юношей, а ещё есть желание родить для девушек…Сколько у нас подвижников, готовых столько ждать? И сколько человек будут готовы делать нелюбимое дело, когда у них отобрали мечту? И как они это будут делать?

Вот третья. А чего ждать? Сегодня интерн получает 8111 рублей в месяц. Врач после интернатуры — часто ещё меньше (и это для них оказывается настоящим потрясением). И за это – презрение общества? Ворох отчётности? Желание всех и вся контролировать?

Вот четвёртая. Врач не волшебник, он должен лечить. Но нам запретили выписывать то, что мы считаем нужным – общество считает что так оно борется с нашей коррупцией: на самом деле так оно борется с собой. Пообещали, что через три года 90% всех лекарств будет выпускаться в России – это ложь! Или это будут импортные порошки, рассыпанные в наши бутылочки, или это будут НЕлекарства, потому что невозможно за это время создать технологии и производства качественных лекарств – они банально не успеют пройти нужных испытаний… Слава богу, что разрешили закупать импортную технику – мы и этому за вас рады.

И что ждёт общество? Что нищие, сокращаемые, загружаемые, осуждаемые врачи испытают от всего этого душевный порыв и всем будет счастье? Сегодня открылось вдруг,
что в России не хватает семьсот тысяч врачей. А сколько их будет не хватать через пять лет?

Медицина - плохая, или почему врачи злые

Общество всё хуже относится к нам – врачам. Во многом потому, что просто не понимает наших проблем. Раньше нас осуждали, потом презирали, теперь всё чаще начали убивать. К сожалению, я знаю, что в ближайшие годы станет ещё хуже, поэтому попробую рассказать, почему мы стали для вас такими плохими.

Начнём с лекарств. Что происходит с лекарствами? Представьте, что лекарство – это как вино. Все вина разные: по сортам винограда, по букету, по цвету, по содержанию спирта, по стране происхождения, по качеству изготовления, и так далее. Представьте, что вы приходите в ресторан, выбираете блюдо, и заказываете себе под него вино – например, аргентинское, нужного вам аромата, года производства и других кондиций. «Увы» – говорит сомелье – «управляющий запретил нам теперь подбирать вам конкретное вино – он подозревает, что я договорюсь с Аргентиной и буду получать откаты за каждую проданную бутылку. Теперь я могу предложить вам только ПРОСТО ВИНО». «А как же букет, аромат, цвет?» — спрашиваете вы. «Управляющий говорит, что поскольку от всех вин пьянеют, то разницы между ними и нет» — отвечает сомелье. И вот, вы кушаете своё блюдо и пьёте нечто, что может, будет, а может, и не будет соответствовать заказанному вам напитку. А сомелье тихонько плачет в углу, потому что он – профессионал…

Примерно это наши энергичные законодатели натворили в медицине. В 2011 году вышел закон 323-ФЗ, который по умолчанию признал всех врачей и фармацевтов коррупционерами (потом расскажу об этом подробнее). На его основании в 2012 году российский минздрав издал приказ о порядке выписки рецептов, которым запретил нам выписывать лекарства под фирменными названиями, а указал только под международными.

Получилось сразу два безумия: первое – как в примере с вином: я теперь не имею права назначить именно тот препарат, в эффективности которого уверен как специалист, и второе – трудность техническая. Чтобы было понятно – сначала пара слов о трудности. Есть такой препарат – этацизин. У него нет аналогов – он один такой, его нечем заменить. Но мне теперь запрещено писать «этацизин», и во всех документах (а это – десяток записей по каждому пациенту) я должен писать «диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин», а в рецептах – «diethylaminopropionyletoxycarbonylaminophenothiazine». Почувствовали разницу?! И таких препаратов – сотни! Месяц назад минздрав этот приказ «поправил», разрешив вновь торговые названия, но только в стационарах (а это – сотая доля назначений) – для врачей же поликлиник эта проблема осталась в полном объёме.

Но вернёмся к безумию первому. Нам запретили выписывать лекарства под коммерческими названиями, опять же якобы борясь с нашей коррупцией. На деле – заставили скрывать разницу между оригинальными лекарствами и их копиями («женериками»). А разница в том, что по российским стандартам женерик может на 20% отличаться от препарата оригинального. А это – и худшая всасываемость, и меньшая эффективность, и большее количество побочных веществ. Не секрет, что в России выпускается мировых оригинальных препаратов меньше 0,1%, а 99,9% — это женерики. Вот оттуда уши и растут.

Я (и уверен, большинство моих коллег) не хотим вас лечить плохо! Я всегда отвечаю за свою работу. Поэтому что остаётся делать нам? Мы (проклиная чиновничью номенклатуру) во всех официальных бумагах пишем «диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин», а на отдельной неофициальной бумажке пациенту – именно то, что действительно ему нужно. Так, нарушая приказы, поступают сотни тысяч наших врачей. По сути – государство своими псевдоблагими целями породило новую форму административного правонарушения, которое мы, как уважающие себя специалисты, не можем не совершать. Казалось бы – чего проще? Признай очевидную глупость таких приказов, и отмени. Но – то ли честь мундира, то ли профессиональная некомпетентность, то ли полная оторванность от реальной жизни не дают этого сделать. И страдаете вы. А мы – крайние, и злые…

Катастрофа в здравоохранении начнётся в 2016 году

Катастрофа, потому что последние месяцы и дни отсчитывает механизм бомбы, заложенный под нашим медицинским образованием. Вот, как мы готовим врачей сейчас. Наивные мечтатели (большинство сразу после школы) приходят в медицинские вузы, мало представляя, чем они на самом деле будут заниматься. И затем 6 лет из огромного количества врачебных специальностей выбирают ту единственную, которой посвятят большую часть оставшейся жизни. За эти 6 лет мы можем дать им лишь самые общие основы, потому что только основных врачебных специальностей больше пятидесяти. Вот и выделяется — несколько десятков часов на дерматологию, несколько десятков на травматологию, несколько десятков на травматологию…

То есть, через 6 лет мы подготовим медицинского дилетанта, который знает о многом, но очень понемногу, и ещё меньше умеет. Потому что ни один самый талантливый человек не освоит урологию или онкологию за несколько десятков часов. А больше не получится, просто потому, что в учебных программах времени на это нет. Ведь учиться на врача реально трудно — в медицинских вузах отсеивается каждый пятый студент. Но те, кто получил диплом, уже знают, чего хотят. Они хотят стать неврологами, реаниматологами, хирургами, терапевтами, гинекологами… И то, что диплом они получают дилетантами — не страшно. Потому что для того, чтобы получить право работать по выбранной специальности, сейчас выпускники проходят последипломную подготовку и сдают ещё один, профессиональный, экзамен.

Пока существует два варианта такой подготовки:

1 год в интернатуре или 2 года в ординатуре.

Ординатура престижнее, но реально — разницы между ними не много. Поступив в интернатуру или ординатуру, выпускник уже углублённо осваивает только выбранную специальность, как правило участвуя в обследовании и лечении пациентов крупных стационаров. Этот момент важен, так как именно в стационаре после осмотра больного у выпускников появляется время подумать, и что-то перечитать а что-то заново выучить. Кроме того, всё это время они учатся и работают под постоянным контролем опытных врачей, способных подстраховать от серьёзных ошибок. И так же постоянно их подготовку сопровождают ведущие преподаватели медицинских вузов. В результате, после такой подготовки мы получаем врача, который в своей области уже многое знает и кое-что умеет.

Так было. Но несколько лет назад ребята в правительстве решили, что так не будет. И изменили все принципы подготовки врачей. Теперь вновь поступившие студенты учатся по обновлённой программе, суть которой в следующем: сократилось (и так малое) количество часов практических и лекционных занятий по медицинским специальностям, а вместо этого около 40% объёма обучения передано на самоподготовку. Вы представляете, что такое студенческая «самоподготовка»?! Был разорван взаимосвязанный процесс медицинского обучения, в результате качество медицинских знаний снизилось чудовищно. Одновременно, во всех медицинских вузах укрупнили группы. Если раньше я обучал 7-10 студентов, то теперь 13-15.

Зачем это сделано? Чтобы сократить штат преподавателей и соответственно — расходы на них. Ведь наши ставки определяются объёмом учебных часов и количеством студенческих групп. А меньше часов и групп — меньше ставок. Но больше студентов в группе — меньше внимания каждому. А меньше внимания — хуже подготовка. Кружок замкнулся… Но главная катастрофа не в этом. Ребята в правительстве решили, что новая система подготовки будет настолько крутая, что интернатура больше не нужна. И придумали вот что: теперь, получив диплом, все студенты лечебники на 3 года пойдут работать терапевтами в поликлиники. ВСЕ. ТЕРАПЕВТАМИ. НА ТРИ ГОДА. И только через 3 года они смогут попробовать поступить в ординатуру, чтобы стать теми, кем они мечтали — гинекологами, офтальмологами, гепатологами…

Тактически — всё очень понятно. Сейчас терапевтов в поликлиниках как не хватало, так и не хватает. Врачи устают, пациенты злятся. А тут — придёт потом молодых врачишек, и все затыкает. Заткнутся со своими претензиями на низкую зарплату и перегрузку работающие терапевты — им в затылок будут дышать сотни выпускников. Заткнутся студенты, у которых вообще не будет никакого выбора. Заткнётесь со своими жалобами и вы — пациенты, ибо теперь в поликлиниках вообще не будет очередей. И можно будет красиво отчитаться президенту…

Но что будет на самом деле?

Во-первых, в поликлиники придут врачи-недоучки. Те самые медицинские дилетанты, только с ещё меньшим уровнем знаний, которые и больных видят сейчас в основном на муляжах, и которые просто не готовы к самостоятельному приёму. И придут они на неприятие старых врачей (которые увидят в них — конкурентов и покушение на зарплаты) и на гигантский объем обязательной контролирующей отчётности, о котором не имеют ни малейшего представления. И — на 15 минут первичного приёма. И — на штрафы и вычеты за малейшую оплошность.

Но во-вторых (и это на мой взгляд, самое страшное), большинство новых выпускников придёт в поликлиники с чувством глубочайшего отвращения к терапии и ненависти к вам — больным. Ведь для них будет так: 6 лет вуз + 3 года поликлиники + 2-5 лет ординатуры. То есть только к 30 годам врач сможет сделать первые шаги в выбранной им узкой профессии.

Я — терапевт. Я очень люблю свою терапию! Но прекрасно понимаю, что её совершенно не обязаны любить и выбирать все остальные мои коллеги. Кто-то любит урологию, кто-то мечтает о травматологии, кому-то снится акушерство. Каждому — своё. Но эта трёхлетняя обязательная поликлиническая терапевтическая мясорубка теперь перемелет тысячи молодых врачебных судеб. И сотни ваших жизней. И так будет. Так будет, потому что власть на всех уровнях настолько привыкла к жизни в своём выдуманном мире, что не услышит ни меня, ни вас. Она и сама себя не слышит.

И вот, начальники медицинских вузов, замученных постоянными проверками и борьбой за выживание, врут, что с подготовкой новых кадров всё прекрасно. А региональные министры (которым тоже хочется жить в системе) врут министру федеральному, что всё прекрасно и у них. И вот уже федеральный министр, госпожа Скворцова, уверенно заявляет: «Ребят подготовили так, чтобы они молодыми специалистами были готовы идти на участок!» И как такое не заявишь, когда автор всей этой реформы — член команды президента и твой непосредственный контролёр…

Так будет, и понятно что за этим последует. С приходом в поликлиники «новой волны» вы станете умирать чаще. Когда в британские клиники массово приходят их выпускники (а возможности британской подготовки несколько отличаются от наших), смертность британцев возрастает на 8%. Какой процент ждать нам? Власть сначала это будет замалчивать, потом — спишет на кризис, демографию или эпидемию простуды (благо, опыт уже есть), а под это опять что-нибудь «оптимизирует». А лет через пять после этого эксперимент тихонько загнётся, и нам предложат новую реформационную идею. Здоровья вам…